[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]
Tél: (préciser)
E-Mail: (préciser)
[DESTINATAIRE]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]
Fait à (préciser le lieu), le (date)
LETTRE RECOMMANDEE AVEC AVIS DE RECEPTION
OBJET :
Demande de protection à la CMU de base
Madame, Monsieur,
Je signale par la présente ma demande d’assurance maladie générale.
En effet, je n’ai actuellement droit à aucune prestation en nature de l’assurance maladie ou maternité. De plus, je suis résidente stable et permanente en France depuis plus de 3 mois.
Afin que vous puissiez créer mon dossier, je joins le formulaire de certificat n ° (préciser) et les pièces justificatives suivantes: (précisez lesquels)
Dans l’attente de votre réponse, je vous prie de croire, Madame / Monsieur, à l’expression de mes sincères salutations.
[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]
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