[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]
Tél: (préciser)
E-Mail: (préciser)
[DESTINATAIRE]
[ADRESSE]
[CODE POSTAL] [VILLE]
Fait à (lieu), le (date)
LETTRE RECOMMANDEE AVEC AVIS DE RECEPTION
OBJET :
Bon pour pouvoir
Madame, Monsieur,
Je, signataire (nom) (prénom), né(e) le (date de naissance à préciser) et résidant à (votre adresse complete à préciser).
Autorise, par la présente :
Madame, Monsieur, (prénom) (nom) né(e) le (date de naissance à préciser) et résidant à l’adresse (adresse complète à préciser).
A cette fin, cette personne peut me représenter et signer tous les formulaires et documents requis pour moi. Elle pourra également demander et fournir tous les documents nécessaires.
Je joins une copie de (ma pièce d’identité ou passeport valide), (une copie de la pièce d’identité ou passeport) de la personne qui me représente.
[PRENOM expéditeur] [NOM expéditeur]
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