Formulaire : Attestation de déplacement dérogatoire – Modèle de lettre

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application des mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19
dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

Je soussigné(e),

Mme/M. :

Né(e) le :                    à

Demeurant :

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé en application des
mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état
d’urgence sanitaire¹:

[  ]
Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle ou un
établissement d’enseignement ou de formation, déplacements professionnels ne
pouvant être différés, déplacements pour un concours ou un examen.

[  ]
Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité
professionnelle, des achats de première nécessité³
dans des établissements dont les
activités demeurent autorisées, le retrait de commande et les livraisons à domicile.

[  ]
Consultations, examens et soins ne pouvant être ni assurés à distance ni différés et
l’achat de médicaments.

[  ]
Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes
vulnérables et précaires ou la garde d’enfants.

[  ]
Déplacement des personnes en situation de handicap et leur accompagnant.

[  ]
Déplacements brefs, dans la limite d’une heure quotidienne et dans un rayon maximal
d’un kilomètre autour du domicile, liés soit à l’activité physique individuelle des
personnes, à l’exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec
d’autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un
même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.

[  ]
Convocation judiciaire ou administrative et pour se rendre dans un service public

[  ]
Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative

[  ]
Déplacement pour chercher les enfants à l’école et à l’occasion de leurs activités
périscolaires

Fait à :

Le:                                                                         à             
(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)

Signature :

¹
Les personnes souhaitant bénéficier de l’une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs
déplacements hors de leur domicile, d’un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre
dans le champ de l’une de ces exceptions.
²
A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur
employeur
³
Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la
perception de prestations sociales et au retrait d’espèces.